_________国土资源管理局：
_________单位(个人)位于_________区_________街_________路_________号土地证书(土地使用证、土地所有权证、土地他项权证)， 证号为_________，因_________原因遗失，所提 供的原证书复印件(或原证书存根复印件)与原件无异，如有隐瞒欺骗，愿承担一切法律责 任，特此具结。
附：遗失声明报纸。
具结人(单位)签章：________
_____年____月____日
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